Complémentaire santé : Affection de longue durée

Complémentaire santé

Affection de longue durée : la prise en charge des lourdes pathologies.

Certaines maladies, particulièrement invalidantes, nécessitent des soins pouvant être intégralement pris en charge par l’Assurance maladie.

Dans la longue palette des maladies que peut subir tout à chacun, les affections de longue durée peuvent se révéler être particulièrement ruineuses. Les patients, salariés ou indépendants, ne peuvent en effet poursuivre leur activité professionnelle : en parallèle, ils doivent prendre en charge les tickets modérateurs des nombreux traitements qu’ils suivent. Mais plusieurs de ces affections ouvrent droit à une prise en charge intégrale de la part de l’Assurance maladie.

Affections « exonérantes » et « non exonérantes »

Les affections de longue durée considérées comme « exonérantes » sont réunies dans une liste établie par le ministère de la Santé, appelée ALD 30 : elle a été actualisée par les décrets n°2011-77 et -726 en 2011. Y figurent ainsi les accidents vasculaires cérébraux (AVC) invalidants, les diabètes de type 1 et 2, les maladies coronaires, d’Alzheimer et de Parkinson, la mucoviscidose ou encore les insuffisances cardiaques graves. Ces 30 affections regroupent aujourd’hui environ 400 pathologies.

A noter que cette prise en charge se base sur les tarifs de remboursement de la Sécurité sociale, et ne prend par conséquent pas en compte les dépassements d’honoraires. De même, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire obligatoire d’un euro n’entrent pas dans ce périmètre, au contraire des frais de transport ou de l’hospitalisation à domicile.

Attention toutefois : il existe également des affections de longue durée considérées comme« non exonérantes » et qui, par conséquent, ne dispensent pas de la prise en charge du ticket modérateur. Ce point, toutefois, fait partie du « panier de soins ANI » instauré suite à la réforme de la généralisation de la complémentaire santé.

 Un protocole de soins à suivre

Il existe toutefois d’autres maladies ouvrant droit au remboursement du ticket modérateur, de deux types : les « hors liste » (ALD 31), nécessitant des traitements coûteux sur une longue période (comme les ulcères chroniques), et les polypathologies (ALD 32), nécessitant des soins réguliers sur, également, une période supérieure à six mois.

La prise en charge intégrale ou partielle d’une ALD passe par la définition d’un protocole de soins, établi par le médecin traitant et détaillant les soins nécessaires ouvrant droit à ce remboursement complet. Une fois la démarche validée par l’Assurance maladie, le patient reçoit alors un formulaire à présenter à chaque médecin dans le cadre de cette ALD.

En plus du ticket modérateur, la complémentaire santé devra également prendre en charge le forfait hospitalier journalier, comme stipulé dans le panier de soins : ce n’est toutefois pas le cas de la participation forfaitaire.

De même, cette complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires, sans toutefois devoir remettre en cause le caractère « responsable » des contrats de couverture santé.