Base de remboursement l’Assurance Maladie

Le remboursement de l’Assurance Maladie

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2) :

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance Maladie.
Un dépassement d’honoraires n’est autorisé qu’en cas d’une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.
Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Il est, en effet, autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure.
Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.

Le médecin conventionné adhérent au « contrat d’accès aux soins » pratique des dépassements modérés : en signant ce contrat, il s’est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l’accès aux soins de ses patients. De plus, l’Assurance Maladie vous rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d’autant le dépassement d’honoraires.

Quel remboursement pour vos médicaments ?

Les médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription délivrée par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d’analyses, dans la limite de leur exercice professionnel.
Certains topiques à usage externe peuvent également être pris en charge lorsqu’ils sont prescrits par un pédicure-podologue.

Pour permettre le remboursement du médicament, la prescription doit être faite dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge, et les médicaments doivent figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux », fixée par arrêté ministériel.
À noter que, pour chaque médicament prescrit, la prescription doit notamment indiquer la posologie et la durée du traitement ou le nombre d’unités de conditionnement (boîte ou flacon).

Les taux de remboursement des médicaments :

  • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux.
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important.
  • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales.
  • 15 % pour les médicaments à service médical faible.

Les taux de remboursement s’appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Consultations

Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste conventionné sont prises en charge par l’Assurance Maladie et remboursées à 70 % sur la base de tarifs conventionnels. Des dépassements d’honoraires sont possibles dans certains cas.

TARIFS ET REMBOURSEMENTS DES CONSULTATIONS
PRATICIEN CONSULTÉ TARIF BASE DU
REMBOUR-
SEMENT
TAUX DE
REMBOUR-
SEMENT
MONTANT REMBOURSÉ
Chirurgien-dentiste 23,00 € 23,00 € 70 % 16,10 €
Chirurgien-dentiste spécialisé en traitement ODF 23,00 € 23,00 € 70 % 16,10 €
Médecin stomatologiste exerçant en secteur 1 28,00 € 28,00 € 70 % 18,60 € (1)
Médecin stomatologiste exerçant en secteur 2 honoraires libres 23,00 € 70 % 15,10 € (1)

(1) Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’Etat. Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire.
À noter que la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux consultations et actes réalisés par un chirurgien-dentiste.

Dépassements d’honoraires

Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste peuvent faire l’objet d’un dépassement d’honoraires dans les situations suivantes :

  • En cas d’une exigence particulière de votre part comme, par exemple, une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet.
  • Vous consultez un chirurgien-dentiste qui dispose d’un droit permanent à dépassement (DP).
  • Vous consultez un médecin stomatologiste qui exerce en secteur 2, dit secteur à honoraires libres.

Dans chacune de ces situations, votre chirurgien-dentiste ou votre médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer au préalable.

Vous serez remboursé sur la base du tarif conventionnel et non sur la base des honoraires payés. Les dépassements d’honoraires, en effet, ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.

Soins dentaires

Les soins dentaires comprennent les soins conservateurs (détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) et les soins chirurgicaux (extraction, etc.).
Ils sont pris en charge par l’Assurance Maladie s’ils figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursés à 70 % sur la base de tarifs conventionnels : voir ci-dessous les tarifs des soins dentaires les plus courants.
Des dépassements d’honoraires sont possibles dans certains cas.

1. Soins dentaires

Ces tarifs concernent les soins réalisés sur les dents de lait et sur les dents permanentes, à l’exception des soins réalisés sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans.

TARIFS ET REMBOURSEMENTS DES SOINS DENTAIRES (À L’EXCEPTION DES SOINS RÉALISÉS SUR LES DENTS PERMANENTES DES ENFANTS DE MOINS DE 13 ANS)
SOIN DENTAIRE TARIF CONVENTIONNEL TAUX DE REMBOURSEMENT MONTANT REMBOURSÉ (1)
Détartrage 28,92 € 70 % 20,24 €
Traitement d’une carie une face 16,87 € 70 % 11,80 €
Traitement d’une carie deux faces 28,92 € 70 % 20,24 €
Traitement d’une carie trois faces et plus 40,97 € 70 % 28,67 €
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine 33,74 € 70 % 23,61 €
Dévitalisation d’une prémolaire 48,20 € 70 % 33,74 €
Dévitalisation d’une molaire 81,94 € 70 % 57,35 €
Extraction d’une dent de lait 16,72 € 70 % 11,70 €
Extraction d’une dent permanente 33,44 € 70 % 23,40 €

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 €, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

2. Soins dentaires sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans

TARIFS ET REMBOURSEMENTS DES SOINS DENTAIRES RÉALISÉS SUR LES DENTS PERMANENTES DES ENFANTS DE MOINS DE 13 ANS
SOIN DENTAIRE TARIF CONVENTIONNEL TAUX DE REMBOURSEMENT MONTANT REMBOURSÉ (1)
Traitement d’une carie
une face
19,28 € 70 % 13,49 €
Traitement d’une carie
deux faces
33,74 € 70 % 23,61 €
Traitement d’une carie
trois faces ou plus
48,20 € 70 % 33,74 €
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine 38,56 € 70 % 26,99 €
Dévitalisation d’une prémolaire 57,84 € 70 % 40,48 €
Dévitalisation d’une molaire 93,99 € 70 % 65,79 €

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 €, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

3. Scellement de sillons

Cet acte concerne les 1e et 2e molaires permanentes des enfants de moins de 14 ans et n’est pris en charge qu’une fois par dent.

TARIF ET REMBOURSEMENT DU SCELLEMENT DE SILLONS
SOIN DENTAIRE TARIF CONVENTIONNEL TAUX DE REMBOURSEMENT MONTANT REMBOURSÉ (1)
Scellement de sillons 21,69 € 70 % 15,18 €

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 €, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

Dépassements d’honoraires

Les soins dentaires peuvent faire l’objet d’un dépassement d’honoraires dans les situations suivantes :

  • En cas d’une exigence particulière de votre part comme, par exemple, des soins effectués en dehors des horaires habituels du cabinet.
  • Vous consultez un chirurgien-dentiste qui dispose d’un droit permanent à dépassement (DP).
  • Vous consultez un médecin stomatologiste qui exerce en secteur 2, dit secteur à honoraires libres.

Dans chacune de ces situations, votre chirurgien-dentiste ou votre médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer au préalable.

Prothèses dentaires

Les prothèses dentaires sont prises en charge par l’Assurance Maladie si elles figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursées à 70 % sur la base de tarifs dits de responsabilité, très souvent inférieurs à leur coût réel.

En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. À noter cependant que le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer préalablement au moyen d’un devis écrit.

Tarifs et remboursements des prothèses dentaires : quelques exemples

TARIFS ET REMBOURSEMENTS DES PROTHÈSES DENTAIRES
PROTHÈSE DENTAIRE TARIF BASE DU
REMBOUR-
SEMENT
TAUX DE
REMBOUR-
SEMENT
MONTANT REMBOURSÉ (1)
Couronne (2) honoraires libres 107,50 € 70 % 75,25 €
Inlay-core honoraires libres 122,55 € 70 % 85,78 €
Inlay-core à clavette honoraires libres 144,05 € 70 % 100,83 €
Appareil dentaire
[1 à 3 dents]
honoraires libres 64,50 € 70 % 45,15 €
Appareil dentaire complet
[14 dents]
honoraires libres 182,50 € 70 % 127,75 €
Bridge de trois éléments [2 dents piliers + 1 élément intermédiaire pour remplacer une dent absente] (3) honoraires libres 279,50 € 70% 195,65 €

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € éventuellement retenue si les soins de prothèses dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste.
Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

(2) Si les conditions d’attribution sont remplies : les dents piliers doivent être délabrées et la couronne doit comporter obligatoirement une base métallique (couronne entièrement métallique, couronne céramo-métallique, etc.).

(3) Si les conditions d’attribution sont remplies : les dents piliers doivent être délabrées.

Un devis écrit et détaillé

Contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. Cependant, votre chirurgien-dentiste ou votre médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer au préalable au moyen d’un devis que vous signerez, éventuellement, pour acceptation.

Ce devis doit être établi par écrit et comporter notamment :

  • la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou des matériaux utilisés ;
  • le montant des honoraires correspondant au traitement ;
  • le montant remboursé par l’Assurance Maladie.

Traitements d’orthodontie

Les traitements d’orthodontie ou traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l’Assurance Maladie sous réserve d’obtenir l’accord préalable de votre caisse d’Assurance Maladie et s’ils sont commencés avant le 16e anniversaire.
À titre exceptionnel, les enfants de plus de 16 ans peuvent bénéficier d’une prise en charge par l’Assurance Maladie pour un semestre de traitement, préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. Ce semestre n’est pas renouvelable.

La demande d’accord préalable

Complétez avec votre chirurgien-dentiste ou votre médecin stomatologiste une demande d’entente préalable (formulaire S 3150 ou S 3155).
Adressez-la ensuite au chirurgien-dentiste conseil de votre caisse d’Assurance Maladie.
En cas de refus, votre caisse d’Assurance Maladie vous adresse, sous 15 jours, une notification indiquant les motifs du refus médical ou administratif.
Au-delà de ce délai de 15 jours, si vous ne recevez pas de réponse de votre caisse d’Assurance Maladie, considérez que votre demande a été acceptée.

Attention : l’accord de votre caisse d’Assurance Maladie est valable 6 mois. Vous devez donc débuter les soins dans les 6 mois qui suivent cet accord. Au-delà, les frais ne seront pas pris en charge.

Tarifs et remboursement des traitements d’orthodontie

Les traitements d’orthodontie sont remboursés à 70 % (actes inférieurs à 120 euros) ou à 100 % (actes supérieurs à 120 euros) sur la base de tarifs dits « de responsabilité », très souvent inférieurs à leur coût réel. En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d’orthodontie est libre.
À noter cependant que le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer préalablement au moyen d’un devis écrit.

TARIFS ET REMBOURSEMENT DES TRAITEMENTS D’ORTHODONTIE
TRAITEMENT D’ORTHODONTIE TARIF BASE DU
REMBOUR-
SEMENT
TAUX DE
REMBOUR-
SEMENT
MONTANT REMBOURSÉ (1)
Traitement par semestre
(6 semestres maximum)
honoraires
libres
193,50 € 100 % 193,50 €
Séance de surveillance
(2 séances maximum par semestre)
honoraires
libres
10,75 € 70 % 7,53 €
Contention 1reannée honoraires
libres
161,25 € 100 % 161,25 €
Contention 2eannée honoraires
libres
107,50 € 70 % 75,25 €

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1€ éventuellement retenue si le traitement est réalisé par un médecin stomatologiste.
Pour rappel, la participation forfaitaire de 1€ ne s’applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

Un devis écrit et détaillé

Contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d’orthodontie est libre. Cependant, votre chirurgien-dentiste ou votre médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer au préalable au moyen d’un devis que vous signerez, éventuellement, pour acceptation.

Ce devis doit être établi par écrit et comporter notamment :

  • la description précise et détaillée du traitement proposé et/ou des matériaux utilisés ;
  • le montant des honoraires correspondant au traitement ;
  • le montant remboursé par l’Assurance Maladie ;
  • les éventuels suppléments.

Quels professionnels de santé s’occupent de votre vue ?

L’ophtalmologiste

C’est le médecin spécialiste des yeux et de la vision. C’est lui qui, le plus souvent, prescrit des lunettes de vue ou des lentilles de contact. Il surveille vos yeux et votre vue, réalise des examens, détecte d’éventuels troubles ou maladies, prescrit des médicaments, de la rééducation ou réalise des interventions chirurgicales sur l’œil.

À noter : l’original de l’ordonnance prescrite par votre ophtalmologiste reste valable 3 ans pour un renouvellement, sauf mention contraire y figurant. Il est donc nécessaire de la conserver précieusement.

Toutefois, un médecin généraliste est habilité à prescrire un équipement d’optique dès lors qu’il considère qu’il est en mesure de le faire.

L’opticien

C’est le professionnel paramédical qui réalise des lunettes de vue et délivre des lentilles de contact sur ordonnance du médecin. Dans certaines conditions, il peut également renouveler vos lunettes en les adaptant à votre vue sans nouvelle ordonnance du médecin ; il réalisera au préalable un contrôle de votre vue.

Une offre personnalisée chez l’opticien
Votre médecin vous a prescrit des lunettes ou des lentilles. Une fois muni de votre ordonnance, rendez-vous chez l’opticien. C’est à lui de vous informer sur les différents verres de lunettes ou types de lentilles que vous pouvez choisir, les options éventuelles (par exemple : verres antireflets, verres incassables, etc.), les tarifs et le montant remboursé par l’Assurance Maladie. Il devra notamment vous remettre, avant la vente, un devis qui vous permettra de choisir en toute connaissance de cause.

L’orthoptiste

C’est le professionnel paramédical qui réalise, sur prescription médicale, des dépistages, des explorations de la vision, des actes de rééducation et de réadaptation de la fonction visuelle.

Le remboursement des lunettes

Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Elles sont remboursées à 60 %* sur la base de tarifs officiels, fixés par la LPP**, variables selon l’âge du patient : moins de 18 ans ou plus de 18 ans.

* Le taux de remboursement des lunettes de vue et des lentilles de contact passe à 60 % (au lieu de 65 %) à compter du 2 mai 2011.
** La liste des produits et prestations (LPP) établit la liste des dispositifs médicaux, dont les lunettes de vue et les lentilles de contact, remboursables par l’Assurance Maladie, les modalités de leur prise en charge et les tarifs servant de base au remboursement.

1) Le remboursement des lunettes pour les moins de 18 ans

La monture de lunettes est remboursée à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 30,49 euros.
Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction

TARIFS SERVANT DE BASE AU REMBOURSEMENT DES VERRES DE LUNETTES POUR LES MOINS DE 18 ANS
TYPES DE VERRES TARIFS SERVANT DE BASE AU REMBOURSEMENT
Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,00 à +6,00
12,04 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,25 à -10,00
26,68 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère de +6,25 à +10,00
26,68 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère hors zone de -10,00 à +10,00
44,97 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00
14,94 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00
36,28 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00
27,90 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00
46,50 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -4,00 à +4,00
39,18 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -4,00 à +4,00
43,30 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -8,00 à +8,00
43,60 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -8,00 à +8,00

 

Le remboursement des verres teintés

Vous avez besoin de lunettes adaptées à votre vue et protégeant vos yeux de la lumière ? Sachez que l’Assurance Maladie ne prend en charge les verres teintés que dans les indications suivantes :

  • affections oculaires (conjonctivite intense, kératite, iritis, cataracte centrale ou congénitale, rétinopathie) ;
  • myopies fortes, lorsqu’elles s’accompagnent de photophobie ;
  • à titre exceptionnel, certaines photophobies, lorsqu’elles n’entrent pas dans le cadre des affections désignées ci-dessus.

Le remboursement des lentilles

L’Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, sur prescription médicale, pour les indications suivantes :

  • astigmatisme irrégulier ;
  • myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
  • strabisme accomodatif ;
  • aphakie ;
  • anisométropie à 3 dioptries ;
  • kératocône.

Les lentilles de contact sont remboursées à 60 %* sur la base d’un forfait annuel, de date à date, par œil appareillé, fixé à 39,48 euros, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).